医療/保険

■プライバシーの保護 / 初回にサインをお願いしたい書類

心のカウンセリングをするにあたって、クライエントの「プライバシーの保護」(サイコロジストの、クライエントの個人情報に対する「守秘義務」)が定められています。サイコロジストがみだりに「この方についてこんなことを知っているのよ」などと他の人に話してはいけない、記録を厳重に保管する、ということです。記録は十年間保管されて、その後処分されます。

ただほんの少数の守秘義務の例外があり、下の書類に書いてある通りです。

サイコロジストが書いた「記録の閲覧」を希望される場合、お伝えくださればコピーしてお渡しします。記録は、学会の要請により英語で書かれています。日本語版はありません。

「キャンセル・ポリシー」は、予約のキャンセル・変更が必要な場合、予約時間の24時間以内にお電話ください、というものです。24時間以内のキャンセルは、全額費用負担をお願いすることがありますので、ご注意ください。

以下に、初回でサインをお願いしている同意書を載せます。上記のことが書かれています。

ご質問があればどうぞ、どんなことでもこころの相談室、0416-006-835, sydney@cocoroclinic.com までお気軽にお尋ねください。PRページの送信フォームもご活用くださいね。

 

 

Shiori Yano Registered Psychologist

(M.A., MAPS, Reg: PSY0001283704, Provider 2820206T, ABN 91 116 787 103)

Suite 612/185 Elizabeth Street, Sydney NSW 2000

Mobile 0416-006-835   sydney@cocoroclinic.com

 

CONSENT FORM   

同意書

Psychological Service

As part of providing a psychological service to you, Shiori Yano will need to collect and record personal information to do with your name, address, contact details as well as some on-going notes to document what happens during sessions.

心理学的サービス

あなたに心理学的サービスをするために、臨床心理士谷野汐里(以下臨床心理士)は、あなたの個人情報—名前、住所、連絡先、またセッションの中で何が起こったのかという記録を残す必要があります。

 

Access

You may access the material recorded in your file upon request, subject to the exceptions in National Privacy Principle 6.

記録の閲覧

リクエストによって、あなたのファイルの中の記録にアクセスすることができます(National Privacy Principle 6の記載事項にあたる場合は例外とします)。

 

Confidentiality

All personal information gathered by the psychologist during the provision of the psychological service will remain confidential and secure except where:

1. It is subpoenaed by a court, or

2. Failure to disclose the information would place you or another person at serious and imminent risk; or

3. Your prior approval has been obtained to

                  a) provide a written report to another professional or agency. eg. A GP or lawyer; or

                  b) discuss the material with another person, eg. A family member or employer;

Shiori Yano may discuss supervisors about your case.  Shiori Yano may use your case for psychological research with protecting your anonymity.

プライバシーの保護

心理学的サービスの供給中に、臨床心理士によって集められた個人情報は、守秘されます。ただし以下の場合を例外とします。

1.  裁判所のsubpoena(裁判所に情報開示を命令する令状)がある場合。

2. もしその情報を開示しないと、あなた自身や他の人に深刻で差し迫ったリスクがある場合。

3. あなたの前もった承認がある場合。

                  a) 他の専門家や機関に、書面でレポートを提供する場合。例:GPや弁護士

                  b)他の人とあなたのことについて話す場合。例:家族や雇用主

臨床心理士はスーパービジョンを受ける目的で、経験のある資格者にあなたのケースについて話すことがあります。また臨床心理学研究推進の目的で論文にまとめることがあります。その場合、あなたの匿名性は保護されます。

 

Cancellation Policy

If, for some reason you need to cancel or postpone the appointment, please give me at least 24 hours notice, otherwise you will be charged the cost for the session.

予約のキャンセル

もし予約をキャンセル、あるいは延期、変更する必要がある場合は、予約時間の少なくとも24時間以上前にご連絡ください。それがない場合、一セッション分の費用を申し受けます。

 

I, (print name in Block Capitals)……………………………………………………. have read and understand the above Consent Form. I agree to these condition for the psychological service provided by Shiori Yano.

私はこの同意書の内容について読み、理解しました。私は臨床心理士に提供される心理学的サービスについてのこれらの条件に同意します。

 

Signature………………………………………………………………………    Date………………………………

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