検死官は、陣痛が始まった際にすぐ病院に行かなかったため、出産の十分なモニタリングができなかったのが原因だとし、「適切なモニタリングと医療および助産師による適切な措置が受けられる病院で出産すれば、赤ちゃんの死は防げたはずだ」と、述べた。

さらに検死官は、法規制と実際的な運用の欠如、特に民間助産師の実態と自宅出産が問題で、早急に自宅出産の規制が必要だと、保健相に促した。また、自宅出産の利点と場合によっては病院での出産が適していることについて、広く一般に議論する必要があるとも述べた。

モナッシュ・メディカルセンターでは帝王切開による出産の後、ケイトさんに、自宅出産と経腟分娩の危険性を伝えていたが、病院で帝王切開を受けるようにさせるために危険を誇張していると、ケイトさんは考えたとしている。

また、ケイトさんの助産師も、しつこく危険性を話すことで、ふたりの関係をあえて壊すようなことをしたくなかったと話している。